Qual a diferença entre anotação e evolução de enfermagem?

Qual a diferença entre anotação e evolução de enfermagem?

Se você tem dúvidas sobre a diferença entre anotação e evolução de enfermagem, você está no lugar certo!

Tanto a anotação quanto a evolução são registros de enfermagem, e esses registros devem seguir algumas regras.

O registro no prontuário do paciente, referente à assistência prestada é muito importante pois respalda legal e eticamente o profissional de enfermagem responsável por dispensar o cuidado bem como o paciente.

Por outro lado, a ausência de registros podem trazer sérios prejuízos a assistência ao paciente, á instituição e à equipe de enfermagem.

Estes prejuízos evolvem a diminuição da segurança do paciente e dificultam a mensuração dos resultados assistenciais provenientes da prática do profissional de enfermagem.

Neste sentido, é importante padronizar os registros de enfermagem, impedindo falhas provenientes das adequações gramaticais, exatidão, vícios de linguagem, exatidão, legibilidade, brevidade, identificação e terminologia técnica.

Existem dois tipos de registros de enfermagem, a anotação e a evolução. Nas próximas linhas, vamos abordar o conceito de cada uma delas e em seguida vamos diferenciar esses dois termos.

Fazendo isso, fica mais fácil de você guardar na mente a diferença entre anotação e evolução de enfermagem!

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O que é uma anotação de enfermagem?

A anotação de enfermagem é o registro de dados simples, que não necessitam de maior aprofundamento científico e deve ser realizado somente após a realização do exame físico, que é uma competência do enfermeiro.

Assim, o enfermeiro realiza o exame físico e monta o plano de cuidados através da Sistematização de Enfermagem (SAE).

A execução e a continuidade da assistência é garantida através das anotações realizadas por toda a equipe de enfermagem.

Além disso, a anotação de enfermagem propicia a identificação de alterações no estado de saúde do paciente, favorece a detecção de novos problemas de saúde, possibilita a avaliação dos cuidados prescritos e a comparação das respostas do paciente frente aos cuidados executados.

O profissional de enfermagem deve estar sempre atento para anotar tudo o que é possível, com toda clareza e exatidão possível a fim de evitar consequências jurídicas ou financeiras, prejuízos a imagem do profissional e da instituição, glosas e despesas com indenização por dano financeiro ou moral ao paciente.

O que anotar?

Deve-se anotar todas as observações realizadas, cuidados prestados, sejam eles preconizados por manual de normas e rotinas ou específicos.

Deve-se anotar as respostas do paciente de acordo com os cuidados prescritos pelo enfermeiro.

Deve-se anotar todas as intercorrências e as medidas adotadas frente a esses fatos ocorridos.

Deve-se anotar os sinais e sintomas observados e aqueles relatados pelo paciente e terceiros.

Deve-se anotar a descrição de características, como a quantidade (ml, l, etc.), tamanho mensurado (cm, mm, etc.), forma e coloração.

Quais são as regras das anotações de enfermagem?

As anotações de enfermagem:

Devem ter letra legível e eficiente na sua finalidade;

Devem respeitar uma ordem cronológica;

Devem ser precedidas de data e hora e conter a assinatura e a identificação do profissional que a executou. O carimbo profissional é facultativo;

Nunca se deve realizar a anotação de enfermagem referente a um procedimento realizado por outro  profissional de enfermagem;

Não deve conter nenhum tipo de rasura. Se errou, coloque a expressão “digo” e continue a anotação;

As anotações deverão ser realizadas imediatamente após os cuidados prestados;

Não deve conter termos que deem conotação de valor. Não use expressões como “normotenso”, em vez de disso, coloque o valor aferido da pressão arterial, por exemplo, 120 x 80 mmHg;

Nunca coloque abreviaturas e siglas, excetos aquelas previstas na literatura. Isso pode induzir erros ou dificultar a continuidade da assistência;

A anotação deve ser realizada com a linguagem mais simples possível;

Nunca deixe entrelinhas, linhas em branco, ou espaços. Esses espaços podem oferecer perigo para um terceiro mal intencionado colocar um dado não verídico e  assim, trazer sérios prejuízos para o paciente, profissional de enfermagem e a instituição.

O prontuário do paciente é um documento legal e por isso tem valor jurídico, lembre-se sempre disso.

Anote tudo o que puder!

Bom, para entendermos a diferença entre anotação e evolução de enfermagem, vamos ao próximo passo!

O que é uma evolução de Enfermagem?

A palavra evolução significa processo pelo qual há um desenvolvimento de um estado a outro.

Para realizar a evolução, o enfermeiro necessita de reunir informações sobre as condições anteriores e atuais do paciente e família, para, através de análise, realizar um julgamento que descreverão uma mudança para a piora ou melhora do quadro, surgimento de novos problemas ou manutenção das situações.

A evolução de enfermagem é um dos Componentes do Processo de Enfermagem, sendo privativo do enfermeiro. Segundo o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, essa função é um dever desse profissional.

O Processo de Enfermagem é um instrumento que orienta o levantamento de uma documentação clínica, que visa o desenvolvimento de uma prática sistematizada, inter-relacionada, organizada em etapas preestabelecidas e que garante prestar um cuidado individualizado e muito eficiente ao paciente.

Deste modo quando você ouvir falar em evolução de enfermagem, lembre-se de Processo de Enfermagem.

Podemos dizer que são quase que, termos sinônimos!

Agora, é importante você lembrar de algumas coisas importantes.

A evolução de enfermagem deverá ser realizada diariamente e envolve basicamente duas etapas!

Na primeira etapa, a evolução de enfermagem deverá ser realizada referindo-se ás últimas 24 horas.

Para isso, deve ser fundamentada nas respostas do paciente referente aos cuidados prestados que foram levantados de acordo com o diagnóstico de enfermagem.

Na segunda etapa, o enfermeiro deverá fazer um resumo básico dos problemas a serem abordados nas próximas 24 horas.

Quais são as regras da evolução de enfermagem?

A evolução de enfermagem:

Deve conter, obrigatoriamente, data, hora, tempo de internação, diagnóstico de enfermagem, assinatura e número do COREN;

Deve descrever, sequencialmente, o estado geral do paciente, o estado neurológico, circulatório, respiratório, nutricional, digestivo, geniturinário e locomotor;

Deve conter os procedimentos invasivos pelo qual o paciente foi submetido como entubações orotraqueais, sondagens, traqueostomias, sondagens nasogástrica e enterais, drenos e cateteres;

Deve conter os cuidados dispensados aos pacientes como higienizações, troca de drenos, cateteres e sondas, aspirações de curativo, mudanças de decúbito e outros;

Deve conter as descrição das eliminações considerando as secreções orais, traqueais e de lesões, débitos de ostomias, diurese e fezes;

Deve conter a descrição do tipo, consistência, odor e colorações das eliminações do paciente.

Agora, para ficar mais claro  a diferença entre anotação e evolução de enfermagem vamos trazer um exemplo de cada um:

Exemplo de Anotação de Enfermagem

• 10h00 – Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela mãe, pa = 110 x 80 MMhg E T=38ºC . Orientadas quantos ás normas do setor. Mariana de Oliveira – COREN-MG-111111-AE.
• 10h30 – Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Mariana de Oliveira COREN-MG-111111-AE.
• 11h30 – Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Mariana de Oliveira COREN-MG-111111-AE.
• 14H00 – Instalado item 3 da prescrição médica. Mariana de Oliveira COREN-MG-111111-AE.

Percebeu que a anotação é realizada no momento em que está sendo realizada a ação.

Agora vamos ao exemplo de evolução de enfermagem!

Exemplo de Evolução de Enfermagem

Sr. Francisco, 88 anos, foi  admitido na unidade de internação, com história de há 3 (três) dias iniciar um quadro de diarreia e vômitos e falta de apetite, e há 1 (um) dia iniciar episódio de febre de 39º C. Ao exame físico apresenta mucosa oral seca, pulso fino e taquicardíaco, Frequência Cardíaca (Fc) de 120bpm, hipotenso – Pressão Arterial (PA) de 90x60mmHg, apático, ausculta abdominal RHA+ aumentados, micção diminuída, evacuação em grande quantidade (3 vezes na data de hoje), períneo hiperemiado e em uso de fraldas.

Resumo da diferença entre anotação e evolução de enfermagem!

Bom, se você apresenta alguma dúvida entre em contato conosco pelo campo comentários!

Será um prazer estudar junto com você!

Um grande abraço e bons estudos!