Anotação de Enfermagem: Importância e Orientações para um Registro Preciso

A anotação de enfermagem desempenha um papel fundamental na prática clínica, sendo um registro sistematizado das ações relacionadas ao cuidado do paciente.

É por meio dessas anotações que são fornecidas informações sobre a assistência prestada, garantindo a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, promovendo a continuidade das informações e proporcionando segurança ao profissional de enfermagem.

Neste artigo, abordaremos a importância da anotação de enfermagem e forneceremos orientações para um registro preciso.

Material Necessário para a Anotação de Enfermagem

Para realizar uma anotação de enfermagem adequada, é necessário ter os seguintes materiais:

• Prontuário em papel ou meio eletrônico
• Caneta esferográfica azul ou preta;
• Carimbo com o nome do profissional, categoria e número de registro no conselho de classe.

Procedimento para a Anotação de Enfermagem

O registro adequado das informações de enfermagem deve seguir as seguintes orientações:

O registro deve conter informações verdadeiras e completas, retratando todos os procedimentos realizados sob sua responsabilidade.

Nunca registre procedimentos ou cuidados realizados por terceiros.

O registro deve refletir apenas as ações realizadas pelo profissional de enfermagem.

O registro deve ser elaborado após a realização da assistência, nunca antes.

As anotações devem ser feitas de forma completa, clara, legível, pontual, cronológica e objetiva, respeitando a ortografia, caligrafia e redação.

Cada anotação deve ser precedida por data e hora, devendo ser assinada ao final. O uso do carimbo faz parte da assinatura.

O registro não pode conter rasuras, entrelinhas ou espaços em branco. Deve-se garantir a integridade das informações.

O registro deve permitir elementos administrativos e clínicos para auditoria em Enfermagem, fornecendo uma documentação precisa e confiável.

É importante que o registro conste em impresso devidamente identificado, no cabeçalho, com o nome completo do paciente, data de nascimento e outro dado que o identifique, como o nome da mãe, por exemplo.

A anotação de enfermagem embasa a Sistematização de Enfermagem realizada pelo enfermeiro, devendo conter as respostas frente aos cuidados prescritos por ele.

Utilize apenas abreviaturas previstas em literatura e evite o uso de termos não padronizados.

Sempre utilize impressos próprios e padronizados pela instituição, seguindo as diretrizes estabelecidas.

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Orientações e Observações Importantes

Ao realizar a anotação de enfermagem, algumas orientações e observações devem ser consideradas:

1. O conteúdo da anotação deve ser descritivo e não interpretativo. Evite fazer suposições ou emitir opiniões pessoais.
2. Não utilize corretivos, nem risque, molhe ou manche o prontuário. Em caso de erro na anotação, utilize a palavra “digo”, entre vírgulas, para fazer a correção.
3. O registro deve incluir informações subjetivas fornecidas pelo usuário, familiares ou outros membros da equipe, destacando-as entre aspas.
4. Evite o uso de gírias, clichês ou rótulos, a menos que sejam citações diretas do paciente ou de seus familiares.
5. Lembre-se de que o prontuário é um documento de valor legal, sendo importante para o usuário, a instituição e a equipe de saúde. Ele pode ser utilizado como instrumento de ensino, pesquisa e também serve como defesa e respaldo legal para todos.
6. Os registros de estudantes de enfermagem devem ser acompanhados pelos supervisores de atividade prática e estágio supervisionado, conforme a Resolução Cofen n° 441/2013.

Exemplo de Anotação de Enfermagem em UTI

Data: 15/07/2023 Hora: 08:00

Paciente: João da Silva Leito: 102 Diagnóstico: Insuficiência Respiratória Aguda

Dados Vitais:

• Frequência Cardíaca: 90 bpm
• Pressão Arterial: 120/80 mmHg
• Frequência Respiratória: 24 irpm
• Temperatura: 36.5°C
• Saturação de Oxigênio: 95%

Procedimentos Realizados:

• Realizada higiene oral e aspiração das vias aéreas com soro fisiológico, seguido de reposicionamento adequado do paciente para prevenir úlceras de pressão.
• Administração de medicação intravenosa conforme prescrição médica: Antibiótico (Ceftriaxona 1g).
• Monitorização contínua da saturação de oxigênio, frequência cardíaca e pressão arterial, ajustando os parâmetros do monitor conforme necessário.
• Realizado curativo no cateter venoso central, utilizando técnica asséptica, com troca de curativo de acordo com protocolo institucional.
• Registro detalhado dos líquidos ingeridos, eliminações urinárias e evacuações.

Observações:

• Paciente apresentou melhora na saturação de oxigênio após a aspiração das vias aéreas, mantendo-se estável nas últimas 2 horas.
• Necessidade de reforçar a orientação ao paciente e familiares sobre a importância da higiene das mãos e a restrição de visitas devido à pandemia de COVID-19.
• Comunicado ao médico sobre a necessidade de ajuste na prescrição de analgesia devido ao aumento da dor relatada pelo paciente.

Assinatura: Enfermeiro(a) responsável

Obs: Esta é apenas uma simulação de anotação de enfermagem em UTI e não se refere a um caso real. É importante seguir as diretrizes e protocolos específicos de cada instituição para o registro adequado.

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Conclusão

A anotação de enfermagem é essencial para fornecer um registro preciso e sistemático das ações de cuidado prestadas ao paciente.

Ao seguir as orientações adequadas, os profissionais de enfermagem garantem a comunicação efetiva, a continuidade das informações e a segurança na assistência.

É importante respeitar as diretrizes estabelecidas, registrar com clareza e objetividade, evitando erros e omissões.

A anotação de enfermagem desempenha um papel crucial na qualidade da assistência prestada, na tomada de decisões clínicas e no resguardo legal de todos os envolvidos.