Saúde da Mulher – Pré-Natal – Sinais de gravidez

O diagnóstico de gravidez é realizado pelos sinais de gravidez. Essa fase é a mais importante do pré-natal, pois somente através dela que pode-se iniciar o acompanhamento de pré-natal.

MÉTODOS PARA DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ

São três métodos para realizar o diagnóstico de gravidez:

  1. Hormonal
  2. Clínico 
  3. Ultrasonográfico Transvaginal

Antes avaliar cada tipo de diagnóstico, devemos conceituar o que é a Data da última Menstruação.

Data da última Menstruação

A data da última menstruação é o primeiro dia de sangramento não importando se houve apenas 2 ou 4 dias de sangramento, ou se houve apenas resquícios de sangramento no primeiro dia. A partir do primeiro dia de sangramento, a mulher contará 28 dias esperando no final a menstruação. Se ela não ocorrer, ela contabilizará cada dia como um dia de atraso menstrual.

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DIAGNÓSTICO HORMONAL

O ministério da saúde (2012) enfatiza a necessidade do diagnóstico precoce em até 120 dias de gravidez através do método hormonal (Teste Imunológico de Gravidez – TIG).

Quando a mulher procura a Unidade Básica de Saúde, geralmente a primeira queixa é o atraso menstrual. Neste sentido, devo considerar três fatores:

  1. Ciclo Menstrual Regular – A mulher têm ciclos menstruais regulares? Exemplo: 28 em 28 dias; 29 em 29 dias. No entanto, se mulher tiver um ciclo menstrual irregular, poderá não ser um sinal de presunção de gravidez, mas sim apenas um ciclo menstrual mais longo.
  2. Vida sexual ativa – É importante analisar a vida sexual da mulher. 
  3. Uso de contraceptivo – Se a mulher não planejava a gravidez, possivelmente houve falha do método ou mal uso. Por exemplo: no caso de esquecimento de tomar a pílula contraceptiva; mudança do medicamento hormonal sem prescrição médica, uso de coito interrompido e outros.

A consulta de acolhimento é assim chamada, pois o profissional acolhe suas queixas, seus medos e preocupações.

No acolhimento vamos oferecer para toda mulher com ciclo menstrual regular, vida sexual ativa e atraso menstrual com mais de 15 dias, o teste imunológico de gravidez ou TIG.

Por que oferecemos o TIG somente com 15 dias de atraso menstrual? A dosagem de gonadotrofina coriônica humana no plasma (BHCG) pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8 a 11 dias após a concepção. Os níveis plasmáticos

aumentam rapidamente até atingir um pico entre 60 e 90 dias de gravidez. Ou seja, somente 15 dias de atraso menstrual teremos uma margem de segurança para fazer o diagnóstico de certeza de gravidez.

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Para o diagnóstico devemos considerar: 

A maioria dos testes tem sensibilidade para detecção de gravidez entre 25 a 30mUI/ml.

Portanto:

  • Resultados falsos positivos ocorrem na faixa entre 2 a 25mUI/ml. 
  • Resultados Negativos ocorrem em níveis menores que 5mUI/ml 
  • Resultados Positivos ocorrem acima de 25mUI/ml são considerados positivos.

Quem solicita a TIG e faz o diagnóstico? 

O enfermeiro e o médico da Unidade Básica de Saúde podem fazer o pedido da TIG e realizar o diagnóstico.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE GESTAÇÃO

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O diagnóstico clínico de gravidez isolado é tardio pois é baseado nos sinais de certeza de gravidez: 

  1. Ausculta de Batimentos Cardíacos Fetais (BCF) e;
  2. Percepção de Movimentos Fetais.

O diagnóstico clínico de gestação é dividido em:

  1. Sinais de Presunção de Gravidez;
  2. Sinais de Probabilidade de Gravidez;
  3. Sinais de Certeza de Gravidez.

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1 – Sinais de Presunção de Gravidez: Quando eu acho que aquela mulher está grávida.

Início: Com cinco semanas da DUM, eu tenho os primeiros sinais de gravidez.

Quais são os sinais de Presunção:

  • Amenorréia;

Amenorréia: O atraso menstrual é o sinal de presunção mais precoce sendo caracterizado após 5 semanas da DUM. Com 4 semanas a mulher, que tem ciclo menstrual regular, espera uma nova menstruação. Neste caso, o sangramento não vindo, ela contabiliza como atraso menstrual os dias que se seguem.

  • Manifestações Clínicas (naúseas e vômitos, tontura, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência).

Náuseas seguidas ou não de vômitos, são frequentes no primeiro trimestre de gravidez o que, em alguns casos causam perda de peso na gestante e oferece risco de anemia e desnutrição.

O aumento da frequência é urinária é característico do primeiro trimestre porque neste período o útero ainda se encontra na cavidade pélvica, repousando sobre a bexiga urinária. Com o crescimento do órgão, este comprime a bexiga fazendo com que qualquer quantidade retida de urina promova reflexo de micção.

  • Modificações Anatômicas (aumento do volume das mamas, Aparecimento da Rede Haller, aumento do volume das mamas, tubérculos de montgomery, saída de colostro das mamas, hipersensibilidade dos mamilos, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal, Sinal de Halban) 

O sinal de halban é um sinal de presunção caracterizado pela presença de lanugem na região próxima ao couro cabeludo e mais raramente na face.

Rede Haller

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Com 16 semanas há o aparecimento da Rede de Haller. Este sinal é formado pelo aumento da circulação venosa formando uma rede visível sob a pele transparente das mamas. 

Sinal de Hunter e Tubérculos de Montgomery

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Com 20 semanas há o aparecimento do Sinal de Hunter. Esse sinal é caracterizado por uma hiperpigmentação da aureola primária e o aparecimento da auréola secundária com limites imprecisos.

Os tubérculos de montgomery são glândulas sebáceas, de número entre 4 a 28 por mamilo, que tem a função de lubrificar o mamilo e atrair o recém-nascido para amamentação após o parto, pois exala um odor característico que estimula o recém-nascido para procurar o peito. Tal fato explica a importância da mãe oferecer o peito ao recém-nascido.

Linha Nigra: A linha Nigra é o nome dado ao processo de hiperpigmentação da linha alba localizada no abdômen da gestante.

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Cloasma Gravídico: Cloasma gravídico ou máscara gravídica são manchas  provocadas pelo aumento da produção de melanina circundando parte da testa, ao redor do nariz, bochecha e lábio superior.

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São fatores determinantes para o aparecimento do cloasma:

  1. Exposição à luz solar e artificial;
  2. Uso de alguns medicamentos;
  3. Fatores hereditários.

Nem todas as mulheres terão cloasmas. Aquelas que apresentarem as manchas, terão o desaparecimento do cloasma pouco tempo após o parto. A exposição à luz solar contribui para que elas fiquem em definitivo.

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2 – Sinais de Probabilidade de Gravidez

Com 8 semanas da DUM, começam a aparecer os sinais de probabilidade. São sinais de que aquela mulher tem chances prováveis gravidez.

Aqui, as alterações anatômicas evidenciadas a partir da quinta semana da DUM como de presunção, intensificam-se, e, a partir da oitava semana passam a  ser caracterizados como sinais de Probabilidades.

Sinal de Jacquemier ou Chedwick – Devido ao aumento da vascularização, as paredes vaginais se tornam aumentadas e há aumento da coloração violácea, arroxeada.

Sinal de Kluge – Também evidenciado pelo aumento da vascularização, a vulva tem a sua coloração violácea e aumento de volume maximizados.

Sinal de Osiander – Na palpação bimanual podemos verificar a presença de pulsação da artéria vaginal.

Sinal de Hegar – Na palpação bimanual podemos verificar o amolecimento da cérvice uterina, região entre o corpo uterino e colo. Temos a nítida impressão que o corpo uterino se separou do colo.

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Sinal de Nobile-Budin – Na palpação bimanual, não conseguimos acessar o espaço situado entre o colo uterino e as paredes vaginais denominado de Fundo de Saco de Douglas. Com o crescimento uterino, esse espaço desaparece.

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Sinal de Piskacek –  No local de implantação do óvulo há um crescimento inicial mais rápido do que no restante do útero provocando uma assimetria no formato desse útero.

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Aumento do Volume Uterino – O útero se torna palpável com 12 semanas.

Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo dia após a fertilização. 

A positividade da fração beta do HCG no soro materno pode aparecer em prova para tentar confundir o candidato, apesar de constar positividade, não quer dizer que é positividade de gravidez. Lembrando que a mulher precisa ter no máximo 15 dias de atraso menstrual e o resultado do TIG ser superior a 25mUI/ml.

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3 – DIAGNÓSTICO DE CERTEZA DE GRAVIDEZ

O diagnóstico de certeza de gravidez é tardio quando somente é feito através do exame clínico. Somente após a ausculta dos batimentos cardíacos fetais ou percepção de movimentos cardíacos poderemos diagnosticar a gravidez.

Como sinais de Certeza, temos:

Ausculta de Batimentos cardiofetais

Como auscultamos?

  • Com 20 semanas utilizando o Estetoscópio de Pinard – Considerada normal de 120 a 160 batimentos por minuto.

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  • Com 12 semanas utilizando o Sonar Doppler.

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Importante: Atraso menstrual superior a 12 semanas eu dispenso a Teste Imunológico de Gravidez e devemos tentar fazer a ausculta dos batimentos cardio fetais com o sonar doppler. Se por acaso, a Unidade de Saúde não dispor do aparelho, o profissional deverá oferecer o TIG. No entanto se o atraso é superior a 20 semanas, deverá ser feita a ausculta pelo estetoscópio de pinard. Na ausência de sons cardíacos, oferecer TIG.

A Percepção de movimentos cardíacos fetais podem ser detectados com 18 a 20 semanas de gestação.

Sinal de Puzos – Com 14 semanas podemos detectar o sinal de puzos caracterizando certeza de gravidez. Durante o exame bimanual, faremos um discreto impulso no útero, através do fundo-de-saco anterior, que deslocará o feto no líquido aminótico para longe do dedo do examinador. A tendência do retorno do feto faz com que ele seja novamente palpável. É o que nos chamamos de rechaço fetal ou sinal de puzos.

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Exame Ultrassonográfico Transvaginal 

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No exame ultrassonográfico terei os seguintes sinais de certeza de gravidez: 

  • Visualização de saco gestacional com 4 a 5 semanas gestacionais;
  • Percepção de atividade cardíaca do embrião a partir da 6 semana de gravidez.

O exame ultrassonográfico deverá ser feito por via transvaginal uma vez que o útero, no terceiro trimestre de gestação, encontra-se na cavidade pélvica.

O diagnóstico de gravidez não é a principal exame do ultrassom transvaginal mas também, segundo o Ministério da Saúde (2012):

  • Estimar corretamente a idade gestacional, pois cerca de 11 a 40% das idades gestacionais estimadas pela DUM estão incorretas;
  • Detecção precoce de gestações múltiplas;
  • Verificação do tipo de placenta;
  • Detecção precoce de malformações fetais.

Qual o tempo ideal para realizar o exame ultrassonográfico transvaginal com o intuito de estimar a idade gestacional?

O exame deve ser realizado entre 10 e 13 semanas de gestação, utilizando-se cabeça-nádega para determinar a idade gestacional. 

Com 12 semanas, a margem de erro no cálculo gestacional é de 3 a 5 dias. Após o 13 semanas a margem de erro é maior, pois com o crescimento do feto, eu passo a fazer o cálculo pela circunferência cranial, do abdômen e fêmur. O feto ao crescer tornar difícil a mesuração maximizando a margem de erro para até 4 semanas.

Em resumo, o tempo ideal para a realização do ultrassom transvaginal:

  • 12 a 13 semanas – margem de erro de no máximo 5 dias. Utiliza-se cabeça nádega para aferir idade gestacional e;
  • Acima de 13 semanas – margem de erro pode chegar a 4 semanas. Utiliza-se a circunferência cranial, abdominal e do fêmur para estimar a idade gestacional.


Bom, terminamos!

Acesse o próximo post: Calendário de Consultas de Pré-natal

Grato pela Visita!

 

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REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA


BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao Pré-natal de baixo risco. Série A. Normas e Manual Técnico, Caderno de Atenção Básica nº 32. Brasília, 2012. 320 p.

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2 Comentários

  1. Matéria ótima, manual excelente e prático para identificação da gravidez.

  2. Denes Bruno

    Excelente material, muito bom em termos de saúde da mulher.

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