Anotação de Enfermagem

A anotação de enfermagem é atribuição de toda a equipe de enfermagem.

O que é a Anotação de Enfermagem

São registros no prontuário do paciente realizados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermeiro) de dados referentes á todo e qualquer procedimento realizado, evolução do paciente e respostas do mesmo perante aos cuidados prestados.

As anotações de Enfermagem são registros de:

  • Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, procedimentos realizados bem como a resposta do paciente em relação a estes, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;
  • Sinais e sintomas  identificados pela observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados com os valores exatos aferidos. Termos como normotenso e normocárdico são insuficientes;
  • Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; e
  • Respostas dos pacientes às ações realizadas.

 

Finalidade da Anotação de Enfermagem

A anotação de enfermagem têm a finalidade de fornecer informações sobre a assistência prestada ao paciente permitindo a organização e planejamento da assistência de enfermagem bem assegura a comunicação a comunicação entre os membros da equipe de saúde de modo a permitir a continuidade da assistência nas 24 horas.

 

Objetivos da Anotação de Enfermagem

As anotações de enfermagem têm objetivo de:

  • Registrar informações a respeito da assistência prestada. Todo e qualquer procedimento realizado, evolução clínica, sinais vitais e respostas do paciente aos cuidados prestados deve ser anotado em prontuário.
  • Servir de documento legal de defesa ou incriminação dos profissionais de enfermagem. Neste sentido, a anotação de enfermagem deverá conter os dados do paciente observados, seguidos de assinatura e carimbo com identificação do profissional no órgão competente. Além disso, deve conter ainda, a data e horário da anotação. Importante frisar que rasuras prejudicam o caráter legal do registro.
  • Servir como fonte de ensino e pesquisa.
  • Ser fonte de  consulta para inspeção da auditoria de enfermagem;
  • Assegura o direito constitucional de decisão sobre a sua vida e autonomia. A anotação de enfermagem permite comprovar a assistência prestada uma vez que o usuário tem direito á assistência á saúde gratuita conforme diz a Constituição Federal de 1988 no seu artigo 196.
  • Permitir o planejamento da Assistência de Enfermagem e a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE);

 

Anotação de Enfermagem e a legislação de Enfermagem

A anotação de enfermagem é obrigatória na Assistência de Enfermagem uma vez que a Resolução COFEN 311/2007 que aprova a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem traz os seguintes artigos:

Art.41. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.

Art.68. Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa (grifo meu).

Art. 71. Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

 

Algumas regras importantes para a Anotação de Enfermagem

  • Devem ser realizadas com letras legíveis, com informações completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
  • Devem ser sempre ser precedidas de data e hora, bem como conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
  • Não deve conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; •
  • Devem conter as observações efetuadas, cuidados prestados;
  • Devem constar das respostas do paciente em relação aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, bem como intercorrências e sinais e sintomas observados;
  • Devem ser registradas sempre após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
  • Devem sempre priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
  • Nunca devem conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
  • Devem conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
  • Devem ser referentes á atribuição de cada categoria de Enfermagem. Por exemplo, não é correto, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

Observação: A anotação de enfermagem é requisito indispensável para a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem.

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marcus

Olá, meu nome é Marcus Vinícius, tenho 32 anos. Sou blogueiro, enferrmeiro e referência técnica do Centro de Atenção Psicossocial CAPS I de Lagoa da Prata/MG. Sou graduado em Enfermagem pela Universidade de Uberaba UNIUBE. Os meu objetivo neste blog é trazer um conteúdo esquematizado e de fácil entendimento para te auxiliar nas suas pesquisas e estudos na área de enfermagem, saúde pública e saúde como um todo.

Website: http://www.enfermagemesquematizada.com.br

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